OBS-meddelelse: Tvivl om doseringen ved skift mellem Tresiba® insulinpenne

26. februar 2019

Styrelsen for Patientsikkerhed har i utilsigtede hændelser og via henvendelser erfaret, at der er risiko for doseringsfejl ved brugen af insulinpennen Tresiba® FlexTouch®.

Hvad er det, der fører til fejldoseringer med Tresiba® FlexTouch®?

Tresiba® FlexTouch® adskiller sig fra andre insulinprodukter ved, at den findes i to styrker, henholdsvis 100 IE/ml og 200 IE/ml. Ved skift mellem de to styrker kan der opstå tvivl om doseringen og dermed risiko for fejldosering. Dosis i antal enheder skal ikke omregnes, hvis der sker et skift fra én styrke til en anden. Den intelligente dosistæller er designet, så antallet af enheder, der vises i dosistællerens vindue, er den reelle dosis i enheder – uanset styrken af Tresiba® FlexTouch®.

OBS-meddelelsen er sendt til abonnenter på styrelsens OBS-meddelelser, til regionerne og kommunerne att. Kvalitetsenhederne samt regionale og kommunale risikomanagere, mærket ”til alle, der håndterer insulin (hospitaler, almen praksis, plejehjem og hjemmepleje m.fl.)” samt til Apotekerforeningen og Diabetesforeningen.